Member Card Application Form (Indonesia)

* Required information.

(A) DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap (sesuai KTP) *
2. No. KTP: *
3. Tanggal Lahir: *
Jenis Kelamin: *		Laki-laki Perempuan
4. Status Pernikahan: *		Tidak Menikah Menikah
(B) DATA PEKERJAAN
1. Mohon memberi pilihan: *
2. Nama Perusahaan:
3. Alamat Perusahaan 1:
4. Alamat Perusahaan 2:
5. Kode Pos:
6. Propinsi:
7. Negara:
8. Jenis Usaha: *
9. Jabatan: *
10. Anggota Asosiasi: *		Tidak Ya
11. No. Tel Kantor: *
12. No. Tel Rumah:
13. No. Tel Handphone: *
14. Email: *
(C) KHUSUS BAGI PEMILIK USAHA
1. Pendapatan Pertahun:
2. Penambahan karyawan dalam 2 tahun terakhir:
3. Lama Usaha
(D) KHUSUS BAGI KARYAWAN/WIRAUSAHA/BEKERJA DI RUMAH
1. Pendapatan kotor pertahun
2. Lama Bekerja: